質問票

当面の間、全ての患者様および付き添いの方全員に、来院前のご自宅等での検温と質問票のご確認をお願いしております。また、以下の項目に該当する方は治療の延期をお願いしています。


□37.5℃以上の発熱や咳等の風邪様症状がある

□同居する人に発熱や咳等の風邪様症状がある

同居する人が自宅隔離を要請されている方がいる

□過去14日以内に、屋内で10人以上が集まる集会、イベントに参加したことがある【※会社、幼稚園、保育園、学校は除く】
もしある場合は、イベント・集会名をお知らせください。

□匂いや味が分かりにくい症状がある



ご理解ご協力のほど、よろしくお願い致します。